江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山西煤礦“2·28”爆破事故調(diào)查報(bào)告
2021年2月28日20時(shí)10分，江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山西煤礦(以下簡稱山西煤礦)2319Ｂ回采工作面發(fā)生一起爆破事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失99.8萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，2021年3月2-5日，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局會(huì)同豐城市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、總工會(huì)和公安局等單位組成事故調(diào)查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：山西煤礦位于豐城市洛市鎮(zhèn)境內(nèi)，為省屬國有煤礦，于1983年開工建設(shè)，1986年竣工投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力為30萬噸／年。2020年9月15日，山西煤礦發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，死亡1人。山西煤礦為非法人企業(yè),隸屬于江西新洛煤電有限責(zé)任公司（以下簡稱新洛公司）,該公司為獨(dú)立法人,負(fù)責(zé)下屬煤礦的銷售與采購,以及副礦長及以下干部的任命。新洛公司隸屬于江西省投資集團(tuán)公司下屬的安源煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱安源煤業(yè)），安源煤業(yè)負(fù)責(zé)山西煤礦正職領(lǐng)導(dǎo)的任命。事故單位為回采一區(qū)，區(qū)長黃冬華負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)工作，黨支部書記付歷負(fù)責(zé)黨務(wù)、思想教育、安全穩(wěn)定等工作，另外還配有3名副區(qū)長等安全生產(chǎn)管理人員。礦井水文地質(zhì)類型為中等，低瓦斯礦井，現(xiàn)開采23#煤層，厚度2～6m，平均3.5m，傾角8°～20°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。礦井采用斜井開拓，布置有主井、副井、東風(fēng)井、西風(fēng)井4條井筒，劃分為二個(gè)水平，其中一水平標(biāo)高為-150m(已采完)，二水平標(biāo)高為-300m,為現(xiàn)在的生產(chǎn)水平。礦井以“二八”工作制為主，一般早班、中班正常生產(chǎn)，晚班通風(fēng)、檢修、排水。事故發(fā)生在礦井東翼中央采區(qū)2319回采工作面。該面2018年4月投產(chǎn)，現(xiàn)開采塊段稱為2319B回采工作面，煤層厚度3-4m，煤層傾角12°，采用單體液壓支柱和π型梁支護(hù)，沿底板推進(jìn)，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理頂板。事故前，工作面推進(jìn)方向遇一老巷，2021年2月23日，礦井技術(shù)科編制了《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術(shù)措施》，要求對原老巷工字鋼用圓木替換，并規(guī)定老巷前后3m和老巷口上下5m范圍內(nèi)嚴(yán)禁放炮，只能用手鎬、風(fēng)鎬采落，但該措施在傳送過程中遺失，致使回采一區(qū)沒有收到措施并組織學(xué)習(xí)貫徹，作業(yè)過程中沒有得到落實(shí)。2021年2月27日，2319Ｂ回采工作面連續(xù)發(fā)生兩起輕傷事故，礦長熊國富在2月28日早調(diào)會(huì)安排該工作面當(dāng)天停產(chǎn)整改。回采一區(qū)支部書記付歷參加完礦早調(diào)會(huì)后，組織工區(qū)5名干部傳達(dá)了礦早調(diào)會(huì)關(guān)于2319B回采工作面停產(chǎn)整改的指令，但在實(shí)際工作中，沒有落實(shí)停產(chǎn)整改指令，而是以擴(kuò)削名義進(jìn)行采煤。山西煤礦印發(fā)了《關(guān)于下發(fā)山西煤礦井下放炮及火藥安全管理補(bǔ)充規(guī)定的通知》《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)新洛公司加強(qiáng)雷管、炸藥貯存、運(yùn)輸、使用安全的暫行規(guī)定的通知》等文件,制定了《2319回采工作面作業(yè)規(guī)程》等規(guī)程措施，要求火工品的領(lǐng)退必須由區(qū)隊(duì)值班干部簽字、起爆和撤人安全距離不少于45m、必須執(zhí)行“一炮三檢”“三人連鎖爆破”制度等，但在實(shí)施過程中均存在執(zhí)行不到位的情況，事故當(dāng)天瓦斯檢查工、放炮員、班組長不清楚如何執(zhí)行“三人連鎖爆破”制度。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況2月28日15時(shí)，回采一區(qū)值班副區(qū)長司華清召開進(jìn)班會(huì)，安排25名作業(yè)人員到2319Ｂ回采工作面擴(kuò)削及搞好文明生產(chǎn)等工作。15時(shí)10分-30分，跟班副區(qū)長蔡克龍、放炮員鄒新林、打眼工袁官泉（兼刮板機(jī)司機(jī)）、劉愛民、劉獻(xiàn)庭5人沒有參加進(jìn)班會(huì)，先行下井到2319Ｂ回采工作面進(jìn)行打眼、裝藥作業(yè)。16時(shí)左右，班長劉有新、劉月亮帶領(lǐng)其他作業(yè)人員陸續(xù)下井，16時(shí)25分左右到達(dá)2319Ｂ回采工作面。班長劉有新、劉月亮與跟班副區(qū)長蔡克龍商量后，決定1組人在工作面第二部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾采煤（5塊槽板）、1組人在中段采煤（7塊槽板）、1組人在第一部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭采煤（4塊槽板），其余人員配合作業(yè)。17點(diǎn)左右，蔡克龍?jiān)诘诙抗伟暹\(yùn)輸機(jī)中段安排放炮員鄒新林處理老巷口處的那根工字鋼棚腿。19時(shí)30分，放炮員鄒新林先后在第二部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾和第一部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭處進(jìn)行了爆破作業(yè)。20時(shí)左右，放炮員鄒新林到老巷口處，他要求在第二部刮板運(yùn)輸機(jī)作業(yè)的班長劉月亮放警戒，不要讓人下來，要求第二部刮板運(yùn)輸機(jī)司機(jī)袁官泉撤到下邊。20時(shí)08分，鄒新林在距離老巷口約18.5m處煤墻側(cè)起爆，炮響之后，緊接著鄒新林大喊“救命，我的手?jǐn)嗔恕薄?/span>袁官泉躲在鄒新林身后約1m處的老塘側(cè)，聽到呼救后，立即過去，看到鄒新林右手臂已斷，流了很多血，就趕緊跑下去叫人。跟班副區(qū)長蔡克龍和班長劉有新等人趕到后，發(fā)現(xiàn)鄒新林右臂斷了，下腹部受傷，就立即用繩子綁住鄒新林右上臂止血，同時(shí)安排劉有新向調(diào)度室匯報(bào)。20時(shí)10分，劉有新打電話向調(diào)度室匯報(bào)事故情況，請求派救護(hù)隊(duì)下井救援，隨后找來擔(dān)架，和蔡克龍等人一起抬鄒新林升井。21時(shí)10分，鄒新林被護(hù)送到副井口，此時(shí)還能說話、有意識(shí)，120急救中心醫(yī)師對其進(jìn)行了檢查和緊急處理，隨即送往豐城市人民醫(yī)院，21時(shí)35分到達(dá)，經(jīng)檢查，鄒新林右肘部離斷，頸部有一裂口，右下腹部有一大裂口，可見腸外漏。經(jīng)搶救無效，于22時(shí)07分確認(rèn)死亡。事故發(fā)生后，山西煤礦按規(guī)定向豐城市應(yīng)急管理局和江西煤礦安全監(jiān)察局贛中分局報(bào)告了事故。
結(jié)合現(xiàn)場勘查及調(diào)查取證，認(rèn)定老巷口下側(cè)豎立的工字鋼原長2.2m，為老巷支護(hù)的棚腿，由兩根短工字鋼焊接而成，在連接處的凹槽外加焊了兩塊鋼板，其原始狀態(tài)為下部插到煤層底板里，上部插到頂梁中。由于該工字鋼棚腿擋住刮板運(yùn)輸機(jī)的移動(dòng)，必須拆除。鄒新林爆破處理該工字鋼時(shí)，炸飛的碎鋼片撞擊斜對面老塘側(cè)的單體液壓支柱，反彈擊中其本人右臂及右腹等部位，致其受傷死亡。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。2319B回采工作面爆破處理工字鋼棚腿時(shí)，炸飛的碎鋼片反彈擊中鄒新林，致其受傷死亡。1.違章作業(yè)。放炮員鄒新林違章放明炮處理工字鋼棚腿，且起爆點(diǎn)距爆破點(diǎn)只有18.5m，安全距離不夠。2.現(xiàn)場工作安排隨意。跟班副區(qū)長蔡克龍安排鄒新林處理工字鋼棚腿時(shí)，未明確工作流程及要求，也未交待安全注意事項(xiàng)。一是落實(shí)停產(chǎn)整改要求不到位，事故當(dāng)天礦長熊國富在早調(diào)會(huì)上要求2319B回采工作面停產(chǎn)整改，實(shí)際未嚴(yán)格落實(shí)，而是以擴(kuò)削名義進(jìn)行了采煤。二是執(zhí)行爆破作業(yè)相關(guān)制度不嚴(yán)，事故當(dāng)天早、中班放炮員冒簽值班工區(qū)干部姓名領(lǐng)取火工品，事故當(dāng)班放炮未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。4.技術(shù)管理不到位。貫徹落實(shí)《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術(shù)措施》不到位，措施在流轉(zhuǎn)中遺失，回采一區(qū)干部職工事故前均不知道有此措施。一是組織開展職工安全思想教育工作不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自主保安意識(shí)差。二是安全技術(shù)培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，效果差，事故當(dāng)天放炮員、瓦斯員、班組長等人未掌握本崗位的基本安全知識(shí)。（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議1.鄒新林，男，回采一區(qū)放炮員。處理工字鋼棚腿時(shí)違章放明炮。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。2.蔡克龍，男，回采一區(qū)副區(qū)長，事故當(dāng)班跟班干部。未執(zhí)行2319B回采工作面停產(chǎn)整改的指令，指揮鄒新林處理工字鋼棚腿時(shí)未明確工作要求和安全注意事項(xiàng)，未制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其開除政務(wù)處分。3.李建光，男，中共黨員，事故當(dāng)班2319B回采工作面安全員。未制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款1000元的行政處罰。4.陳勇清，男，事故當(dāng)班2319B回采工作面瓦斯檢查工。事故當(dāng)班2319B回采工作面爆破作業(yè)時(shí)未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。5.劉有新，男，回采一區(qū)事故當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班工作安排和工作面運(yùn)輸線工作。未發(fā)現(xiàn)并制止2319B回采工作面違章爆破行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。6.劉月亮，男，回采一區(qū)事故當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班采煤管理工作。未制止2319B回采工作面違章爆破行為，未落實(shí)“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款2000元的行政處罰。7.司華清 男，中共黨員，回采一區(qū)副區(qū)長，事故當(dāng)班值班干部。未執(zhí)行2319B回采工作面停產(chǎn)整改的指令，未發(fā)現(xiàn)并制止放炮員冒用自己簽名領(lǐng)取火工品的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記大過政務(wù)處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款4000元的行政處罰，兩項(xiàng)合并，建議給予其記大過政務(wù)處分,并處罰款4000元的行政處罰。8.黃冬華，男，中共黨員，回采一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)工作。未執(zhí)行2319B回采工作面停產(chǎn)整改的指令，未發(fā)現(xiàn)并制止工作面違章爆破等違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分。9.付歷，男，中共黨員，回采一區(qū)支部書記，負(fù)責(zé)全區(qū)黨務(wù)、思想教育、安全穩(wěn)定工作。未執(zhí)行2319B回采工作面停產(chǎn)整改的指令；對職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)差。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款5000元的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分,并處罰款5000元的行政處罰。10.陳旺軍，男，中共黨員，礦總工程師，分管礦井“一通三防”、技術(shù)管理。技術(shù)管理不力，督促貫徹落實(shí)《2319B工作面二部溜子過老巷安全技術(shù)措施》不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款5000元的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其記過政務(wù)處分，并處5000元的行政處罰。11.劉繼云，男，中共黨員，安全副礦長，分管安全、員工培訓(xùn)工作。督促回采一區(qū)落實(shí)礦井停產(chǎn)整改指令不力，開展隱患排查治理工作不嚴(yán)不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止爆破作業(yè)中存在的違章行為；對職工安全教育培訓(xùn)工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記大過政務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款6000元的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其記大過政務(wù)處分，并處罰款6000元的行政處罰。12.龍安清，男，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)、工程質(zhì)量、文明生產(chǎn)、采掘工區(qū)，掛點(diǎn)回采一區(qū)。組織回采一區(qū)落實(shí)礦井停產(chǎn)整改指令不力，開展隱患排查治理工作不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)并制止爆破作業(yè)中存在的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記大過政務(wù)處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款10000元的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其記大過政務(wù)處分,并處罰款10000元的行政處罰。13.李均民，男，中共黨員，礦黨總支書記，主持礦井黨務(wù)工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。督促礦井加強(qiáng)安全管理和反“三違”工作不力，組織開展職工安全思想教育工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其警告并處罰款10000元的行處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并處罰款10000元的行政處罰。14.熊國富，男，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持煤礦行政全面工作，負(fù)責(zé)礦井火工品管理。督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，安全管理松懈，組織隱患排查治理和反“三違”工作不力，對火工品領(lǐng)退發(fā)放管理不嚴(yán)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議給予其罰款25248元（處上一年度年收入84160元的30%罰款）的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其撤職政務(wù)處分，并處罰款25248元的行政處罰。15.丁少平，男，中共黨員，新洛公司副總工程師兼生產(chǎn)部長，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、技術(shù)、機(jī)電管理工作。督促山西煤礦安全管理不力，對礦井爆破制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不夠，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其警告政務(wù)處分。1.山西煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，汲取本礦“9·15”事故教訓(xùn)不深刻，安全管理不嚴(yán)不實(shí)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，職工違章作業(yè)，發(fā)生事故造成1人死亡，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予山西煤礦罰款50萬元的行政處罰。2.山西煤礦放炮員違規(guī)冒用工區(qū)干部簽名領(lǐng)取火工品、2319B回采工作面爆破作業(yè)中未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予山西煤礦罰款10萬元的行政處罰。以上合并，建議給予山西煤礦罰款60萬元的行政處罰。3.責(zé)成新洛公司向安源煤業(yè)公司作出深刻書面檢查。1.堅(jiān)決扛起安全生產(chǎn)的政治責(zé)任。2.壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。3.加強(qiáng)火工品及爆破作業(yè)管理。5.務(wù)求實(shí)效強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山西煤礦“2·28”爆破事故調(diào)查組
晉公網(wǎng)安備 14010602060836號(hào)