大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業(yè)有限公司“3.3”一般其他事故調(diào)查報告

（摘要）

發(fā)布時間：2021-06-07

2021年3月3日15時48分許，大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業(yè)有限公司（以下簡稱錦程煤業(yè)）井下81005綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失544.425萬元。

事故發(fā)生后，礦方隱瞞未報。3月6日前后經(jīng)多家媒體披露，臨汾市堯都區(qū)人民政府組織核查并于3月26日確認錦程煤業(yè)“3·3”事故屬實。3月31日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局接到臨汾市人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室《關(guān)于移交大同煤礦集團臨汾宏大錦程煤業(yè)“3·3”瞞報事故的函》。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)山西煤礦安全監(jiān)察局同意，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局于4月2日組織臨汾市公安局、總工會、應(yīng)急管理局、能源局、堯都區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，并邀請臨汾市監(jiān)察委員會參加，對事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報告如下：

一、事故單位概況

（一）大同煤礦集團臨汾宏大煤業(yè)有限責(zé)任公司基本情況

大同煤礦集團臨汾宏大煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱臨汾宏大公司）成立于2008年10月13日，位于臨汾市堯都區(qū)屯里鎮(zhèn)屯里村，為晉能控股煤業(yè)集團（原同煤集團）全資子公司，注冊資金10.1億元，法人代表張某倉，統(tǒng)一社會信用代碼：911410006802281127，《安全生產(chǎn)許可證》證號為（晉）MK 安許證字〔2019〕GQ101（有效期至 2022 年11月13日）。截至2021年3月底，臨汾宏大公司資產(chǎn)總額140.8億元，職工總數(shù)6961人，下轄9座煤礦。

臨汾宏大公司設(shè)有黨委書記兼董事長、總經(jīng)理、黨委副書記、紀委書記、工會主席以及分管安全、生產(chǎn)、機電、基建、運銷等副經(jīng)理和總工程師等13名公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員。設(shè)有19個業(yè)務(wù)部門，其中安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電管理部、通風(fēng)管理部、地質(zhì)勘測部、調(diào)度室為涉煤管理部門。

（二）錦程煤業(yè)基本情況

1.礦井概況

根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室《關(guān)于臨汾市堯都區(qū)煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕88號）,錦程煤業(yè)由原山西臨汾后溝煤礦有限公司和原山西臨汾堯都區(qū)錦程煤業(yè)有限公司兼并重組整合而成。井田面積7.7868km²，批準開采2-11#煤層，礦井核定生產(chǎn)能力90萬噸/年，保有儲量2952.2萬噸，可采儲量1541.8萬噸，剩余服務(wù)年限10年：2^#煤層保有儲量85.0萬噸，可采儲量142.0萬噸；9+10^#煤層保有儲量1545.2萬噸，可采儲量522.0萬噸；11^#煤層保有儲量1222.0萬噸，可采儲量877.0萬噸。公司共有職工849人（目前在崗716人），資產(chǎn)總額20.16億元。

錦程煤業(yè)采用斜井立井混合開拓方式。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。供電系統(tǒng)實現(xiàn)了雙回路供電，礦井瓦斯等級為低瓦斯，煤層自燃傾向性為Ⅱ級自燃煤層。

2.礦井主要系統(tǒng)

（1）開拓開采

（2）通風(fēng)

（3）排水

（4）供電

（5）提升、運輸

（6）安全避險六大系統(tǒng)

3.安全管理機構(gòu)

錦程煤業(yè)設(shè)礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、通風(fēng)區(qū)長6名礦級領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)生產(chǎn)、機電、“一通三防”、防治水、安全5名副總工程師，設(shè)調(diào)度室、安監(jiān)站、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、通風(fēng)區(qū)、地測防治水科、材料科、財務(wù)科、經(jīng)營科、環(huán)?？啤⑷肆Y源科、辦公室等職能部門，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定配備齊全。

4.礦井證照

錦程煤業(yè)采礦許可證證號：C1400002010031220058989,有效期2012年12月10日-2022年12月10日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK安證許字〔2018〕GC150B2，有效期2018年4月27日-2021年4月26日。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為：911400005812479595，有效期2011月9月9日-2041月9月8日。

二、事故地點概況及相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定

（一）事故地點概況

事故地點位于81005綜采工作面47^#和48^#支架的推移裝置之間。工作面長度190m，煤層平均厚度4.2m，采用放頂煤開采。煤層走向240°，傾向328°，煤層傾角0-16°，工作面坡度12°，整體為南高北低，煤層老頂為K₂石灰?guī)r，厚度為3.09-10.05m。截止事故發(fā)生前81005綜采工作面回風(fēng)巷已推進39.6米，運輸巷已推進37.4米，1^#-30^#支架采空區(qū)頂板未垮落，懸頂面積約

800m?。

（二）相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定

三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

3月3日13時，跟班副隊長杜某根主持召開綜采隊16點班班前會，強調(diào)工作面頂板來壓期間注意安全事項，當(dāng)班組長許某勇安排人員生產(chǎn)分工：

采煤機司機：曾某峰、陳某喜；

支架工：李某會、任某勛、惠某剛；

前溜司機李某斌；

超前支護工：余某強、梁某志、張某軍；

轉(zhuǎn)載機司機楊某平；

泵站司機張某華；

巷皮帶司機候某龍；

十部皮帶司機田某楊；

水泵司機田某杰；

清煤工：韓某龍、劉某強、張某軍、王某盛、趙某拽；

跟班電工郭某。

當(dāng)班綜采隊井下出勤人員共計21人。 

3月3日13時21分，安監(jiān)站站長張某國召開16點班班前會，強調(diào)采掘工作面開工前要嚴格執(zhí)行“四位一體”檢查、注意初次來壓系好安全帽帶和個人站位，嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、杜絕違章操作。當(dāng)班由煤礦安全檢查工侯某亮（死者）負責(zé)81005綜采工作面安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督。

3月3日15時48分左右，煤礦安全檢查工侯某亮在81005綜采工作面48^#架附近檢查支護情況時，出現(xiàn)采空區(qū)老頂斷裂聲，班組長許某勇喊“老頂估計要來”。隨后1^#-30^#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，侯某亮在自我防護期間摔倒，造成胸部損傷。

（二）應(yīng)急處置情況

采空區(qū)頂板垮落采面煤塵散落后，許某勇使用語音裝置詢問工作面人員安全情況，清煤工張某軍發(fā)現(xiàn)侯某亮側(cè)臥在47^#至48^#支架推移裝置之間不起，就喊大家過來看看。

許某勇帶領(lǐng)大家查看侯某亮情況，侯某亮沒有應(yīng)答，只是發(fā)出“哼”聲，臉上有血跡，許某勇立即安排任光勛和韓根龍去機尾制做簡易擔(dān)架、王茂盛等附近的工人用手搬運侯某亮送往端尾處。

安排完救援后，許某勇就先往端尾電話跑去，16時05分許某勇向礦調(diào)度室匯報了事故情況。

侯某亮被抬到端尾后，許某勇安排任某勛、韓某龍、王某盛、趙某拽四人用擔(dān)架將侯某亮運送出井。

安全副總經(jīng)理蘭某順在井口等候期間，安排勞資科科長王某根聯(lián)系“120”救護車。

17時47分許，任某勛等四人將侯某亮送至材料副斜井口，礦方派車將侯某亮往醫(yī)院送。

18時17分許，運送侯某亮的車輛在臨汾市堯都區(qū)土門鎮(zhèn)520國道中國石化土門加油站附近與120救護車相遇，經(jīng)120隨車醫(yī)生對侯某亮檢查，確認其已無生命體征，搶救工作結(jié)束。

（三）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，當(dāng)班班組長及時組織現(xiàn)場救援并向礦調(diào)度進行了電話匯報，錦程煤業(yè)立即展開救援，未貽誤搶救時機，未造成次生災(zāi)害事故。

（四）事故報告情況

 事故發(fā)生后，礦方未按規(guī)定向上級部門匯報。

四、事故瞞報經(jīng)過

120隨車醫(yī)生確認侯某亮死亡后，侯某亮親屬要求先將遺體存放在殯儀館。

3月3日19時左右，礦長徐某某安排礦監(jiān)事會主席王某祥聯(lián)系殯儀館，王某祥通過朋友宋某平將侯某亮遺體安放在河津市圣濟醫(yī)院太平間。

21時左右，徐某某安排王某祥跟侯某亮親屬商談賠償事宜。

3月4日至6日，王某祥與侯某亮親屬在德斯凱賓館協(xié)商賠償，最終達成賠償263萬元的口頭協(xié)議，要求侯某亮親屬對外稱“侯某亮在家病亡”。

五、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析

（一）勘查路線

（二）地面勘查情況

經(jīng)查證3月3日綜采隊和安監(jiān)站召開的16點班班前會會議記錄、當(dāng)班考勤表和人員定位軌跡，綜采隊當(dāng)班出勤21人，安監(jiān)站當(dāng)班出勤4人，其中煤礦安全檢查工侯某亮（死者）被安排至81005工作面監(jiān)督檢查，礦方未能提供煤礦安全檢查工侯某亮的人員定位軌跡。

（四）事故原因分析

4月6日，事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查時，81005綜采工作面回風(fēng)巷已推進至61.3米處、運輸巷已推進至58米處，事故現(xiàn)場已不存在。

根據(jù)河津圣濟醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明：死者侯某亮死亡原因為胸部擠壓傷。

經(jīng)現(xiàn)場勘查、模擬和分析，事故調(diào)查組認為：

81005綜采工作面頂板初次來壓期間，1^#-30^#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，導(dǎo)致侯某亮摔倒，造成胸部損傷。

（五）事故時間認定

經(jīng)調(diào)查，認定事故發(fā)生時間為：2021年3月3日15時48分許。

（六）事故地點認定

根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場勘查分析，認定事故發(fā)生地點為：81005綜采工作面47^#和48^#支架的推移裝置之間。

（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟損失544.425萬元。

（八）事故類別及等級

依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為其他事故；

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，本起事故等級為一般事故。

六、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

1^#-30^#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚、視線模糊，侯某亮沒有做好自我防護，摔倒導(dǎo)致胸部損傷，是造成本次事故直接原因。

2.間接原因

（1）現(xiàn)場管理人員對81005工作面存在大面積懸頂隱患排查不到位，未及時消除隱患是造成這起事故的主要原因。

（2）礦井對“頂板大面積垮落”安全風(fēng)險管控不到位，《81005綜采工作面初采初放安全技術(shù)措施》未對老塘懸頂面積作明確規(guī)定，措施可操作性不強，是造成這起事故的重要原因。

（3）職工自保互保意識不強、防護技能不夠，是造成這起事故的又一原因。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、責(zé)任劃分與處理建議

（一）不予追究責(zé)任人員

1.侯某亮，男，1972年2月出生，中專學(xué)歷，群眾，煤礦安全檢查工，負責(zé)當(dāng)班81005綜采工作面安全檢查工作，對現(xiàn)場存在的安全隱患辨識不清、自保意識不強、自保技能不高，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。

（二）公安機關(guān)采取強制措施立案調(diào)查人員共3人

2.李某龍，男，1989年1月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，調(diào)度室負責(zé)人，負責(zé)礦井調(diào)度管理。事故發(fā)生后刪除事故調(diào)度電話錄音、偽造相關(guān)記錄，對事故瞞報負有重要責(zé)任。

3.王某閏，男，1984年10月出生，本科學(xué)歷，群眾，調(diào)度室副主任，負責(zé)礦井信息化建設(shè)等。事故發(fā)生后刪除人員定位軌跡、工業(yè)視頻緩存，對事故瞞報負有重要責(zé)任。

4.劉某記，男，1970年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，生產(chǎn)副礦長，負責(zé)礦井生產(chǎn)組織、調(diào)度協(xié)調(diào)。安全風(fēng)險管控不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任；事故發(fā)生后，指使他人銷毀相關(guān)證據(jù)，對事故瞞報負有主要責(zé)任。

上述3人因涉嫌危險作業(yè)罪被堯都區(qū)公安局立案調(diào)查，待司法機關(guān)作出處理決定后，由相關(guān)部門按照權(quán)限給予相應(yīng)的處理。

（三）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共9人

5.許某勇，男，1987年3月出生，中專學(xué)歷，群眾，事故當(dāng)班班組長，當(dāng)班81005綜采工作面安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對現(xiàn)場存在的安全隱患辨識不清，現(xiàn)場處理不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，對其給予警告、罰款10000元。

6.杜某根,男，1977年6月出生,中專學(xué)歷，群眾，綜采隊當(dāng)班跟班副隊長，負責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定下井跟班，對這起事故發(fā)生負有主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其副隊長職務(wù)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其給予警告、罰款10000元。

7.王某濤，男，1988年2月出生，大專學(xué)歷，群眾，綜采隊隊長，綜采隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為事故上一班跟班隊長，未現(xiàn)場交接班，對現(xiàn)場存在的安全隱患辨識不清、風(fēng)險管控不力、對綜采隊干部日常管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任；事故發(fā)生后，下達指令繼續(xù)組織生產(chǎn)，參與事故瞞報，對事故瞞報負有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其隊長職務(wù)；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（一）項規(guī)定，對其處上一年收入80%的罰款，計人民幣4.6472萬元。

8.郭某，男，1985年3月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科負責(zé)人，負責(zé)指導(dǎo)編制、審核作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施、負責(zé)礦壓管理工作。未按照措施落實安裝支架在線監(jiān)測，安全措施可操作性不強、風(fēng)險管控不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，對其給予警告、罰款7000元。

9.張某國，男，1993年12月出生，本科學(xué)歷,群眾，礦安監(jiān)站負責(zé)人，全面負責(zé)安監(jiān)站日常工作。對職工培訓(xùn)不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任；偽造死者出勤等記錄，參與事故瞞報，對事故瞞報負有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定，給予其記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（一）規(guī)定，對其處上一年收入80%的罰款，計人民幣9.4004萬元。

10.郭某偉，男，1966年4月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，總工程師，事故當(dāng)班綜采面跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。負責(zé)礦井技術(shù)管理、分管一通三防及地測防治水、負責(zé)事故當(dāng)班工作面安全管理工作。事故當(dāng)班未與工人同上同下，對工作面安全管理不到位，預(yù)防頂板大面積垮落措施可操作性差，風(fēng)險管控不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其給予警告、罰款10000元。

11.葉某英，男，1973年1月出生，大專學(xué)歷，中共黨員，機電副礦長，事故當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)礦井機電管理工作，負責(zé)協(xié)調(diào)事故當(dāng)日井下生產(chǎn)。對井下存在的安全風(fēng)險管控不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其給予警告、罰款7000元。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、第十三條規(guī)定，給予其撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項，對其處上一年收入30%的罰款、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（二）項規(guī)定，對其處上一年收入100%的罰款，合并處上一年收入100%的罰款，計人民幣13.4592萬元；依據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十條第（六）項、第十一條第（七）項規(guī)定，給予其分別記12分、6分，累計記18分。

 13.張某倉，男，1968年10月出生，碩士研究生學(xué)歷，中共黨員，臨汾宏大公司董事長，負責(zé)臨汾宏大公司全面管理工作。對錦程煤業(yè)瞞報事故失察，對事故瞞報負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定，給予其記過處分。

（四）對錦程煤業(yè)實施行政處罰的建議

    1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款規(guī)定，建議對錦程煤業(yè)處以50萬元人民幣罰款。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣錦程煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。

3.事故發(fā)生后，錦程煤業(yè)瞞報事故情況,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項規(guī)定，建議對錦程煤業(yè)處220萬元人民幣罰款；依據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)<對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法>的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49 號）第二條第（六）項，建議將錦程煤業(yè)納入聯(lián)合懲戒對象管理。

4.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號）第四條第二款的規(guī)定，建議對錦程煤業(yè)實行整頓恢復(fù)機制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

    八、防范和整改措施

（一）錦程煤業(yè)要加強風(fēng)險管控，完善特殊時期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全技術(shù)措施，防范化解重大風(fēng)險。

（二）錦程煤業(yè)要強化現(xiàn)場安全管理，做好隱患排查治理工作。

（三）錦程煤業(yè)應(yīng)加強職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強職工安全意識，提高職工自保和互保能力。

（四）臨汾宏大公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展警示教育。

（五）臨汾宏大公司要加強所屬煤礦職工法律法規(guī)學(xué)習(xí)，發(fā)生事故后要及時、如實上報。