山西安鑫煤業(yè)有限公司 “6·16”一般運輸事故調(diào)查報告
2021 年 6 月 16 日 20 時 16 分許，山西安鑫煤業(yè)有限公司（以 下簡稱安鑫煤業(yè)）井下運輸斜巷上部車場發(fā)生一起運輸事故， 造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 206.48 萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，按照 臨汾市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示，經(jīng)山西煤礦安全監(jiān)察局同意， 山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局于 6 月 20 日組織臨汾市公安 局、應(yīng)急管理局、能源局、總工會、安澤縣人民政府成立了事 故調(diào)查組，并邀請臨汾市監(jiān)察委員會參加，對事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重 實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分 析，查清了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了 對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施， 現(xiàn)報告如下：
一、事故單位概況
1.礦井概況
安鑫煤業(yè)井田位于安澤縣唐城鎮(zhèn)的上莊、三交村一帶，行 政區(qū)隸屬安澤縣唐城鎮(zhèn)管轄,井田位于山西省沁水煤田霍東礦 區(qū)，整合后井田面積為 11.2538km2，煤種為主焦煤，批準(zhǔn)開采1 # -10#煤層，可采 2 #、3 #、5 #、10#煤層，現(xiàn)開采的 2 #、3 #煤層平 均厚度分別為 1.17m、1.59m，地質(zhì)儲量 5231 萬噸，可采儲量 2036.8 萬噸。
安鑫煤業(yè)采用立井開拓方式；通風(fēng)方式為中央分列式，通 風(fēng)方法為機械抽出式；供電系統(tǒng)為雙回路供電；礦井瓦斯等級 為高瓦斯，煤層自燃傾向性為不易自燃煤層。
2.礦井主要系統(tǒng)
3.安全管理機構(gòu)
安鑫煤業(yè)設(shè)礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、 機電副礦長、通風(fēng)區(qū)長兼礦長助理 6 名礦領(lǐng)導(dǎo)，有 26 名副總工程師，設(shè)安全監(jiān)察部、生產(chǎn)管理部、調(diào)度中心、通風(fēng)區(qū)、機電 管理部、地測防治水部、人力企管部、綜合辦公室、財務(wù)科、 采購科等職能部門，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按 規(guī)定配備齊全。
4.礦井證照
安鑫煤業(yè)采礦許可證：C1400002010081220072690，有效期 自 2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日；安全生產(chǎn)許可證：（晉） MK 安許證字?2020?X162Y2B2，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2023 年 7 月 26 日 ；營 業(yè) 執(zhí) 照 統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼 為 9114000058855088248，有效期自 2011 年 12 月 23 日至 2031 年 12 月 23 日。
二、事故地點概況及輔助運輸相關(guān)規(guī)定事故地點位于運輸斜巷上部車場1 #阻車器處，該巷道內(nèi)運輸 斜巷上平臺直線段30m，彎軌長20m，集中軌道巷141m，全長191m 。巷道采用錨噴錨網(wǎng)支護，巷道凈寬5.95m，凈高4.7m， 巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m雙線軌道，軌道軌距0.6m，兩幫行人側(cè)寬東 北方向為1.45m，西南方向為2.15m。本次事故發(fā)生時運行設(shè)備為防爆特殊型蓄電池電機車，型 號為CTY5/6GB型，電機功率為3.5kW，小時速度4.54km/h，最高 速度為10km/h，粘重為5t，最大牽引力為6.2KN，小時牽引力為 2.55KN，控制方式為斬波調(diào)速，制動方式為機械制動，電機車 長度為3m，制造廠商為湘潭南方電機車制造有限公司。事故側(cè) 翻車輛為KC型材料車，編號為KC-01，材料車規(guī)格為2.77m（長） ×1.08m（寬）×1.38m（高）。四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及報告情況2021 年 6 月 16 日 13 時 00 分，機運隊技術(shù)員楊洋受隊長吝文會委托召開了 16 日中班班前會，強調(diào)了按章操作、杜絕各類違章等安全注意事項。當(dāng)班共出勤 25 人，其中輔助運輸 12 人， 輔助運輸代理班長郭東方做了運輸作業(yè)分工安排，第一組由李雪明、張洪亮負(fù)責(zé)從地面材料場至副立井井口，由楊曉紅負(fù)責(zé)從罐籠到副立井井底車場；第二組由溫寶全、黃朝陽（死者） 負(fù)責(zé)井底車場到運輸斜巷坡底；第三組由郭東方、胡懷寶、李寶、張忠林負(fù)責(zé)西軌大巷；第四組由李強、劉清堂、吝玉良負(fù)責(zé)東軌大巷。入井后，電機車司機溫寶全將裝有木板和工字鋼的花架車 （編號“KC-01”）及裝有刮板輸送機護板的平板車（編號 “P1-12”）運至集中軌道大巷 16#渡線道岔處的輔道上，然后 返回井底將 5 輛裝有物料的礦車運送至集中軌道大巷 16#渡線道 岔口，之后會同黃朝陽將“P1-12”平板車推至主道上，并與主道上的 5 輛礦車連接，兩人又合力將“KC-01”花架車合力推上 主道后，黃朝陽繼續(xù)往“P1-12”平板車方向推車，溫寶全去扳 16#渡線道岔，扳完道岔后，溫寶全返回電機車。20 時 12 分左右，溫寶全聽到兩聲哨響后，按了兩次喇叭，喊道“開車了啊”，黃朝陽回應(yīng)“哦”，溫寶全啟動電機車進 行頂車作業(yè)。電機車運行了約 36m，溫寶全聽到“啊”的一聲， 立即停車到前方查看情況，發(fā)現(xiàn)“KC-01”花架車在阻車器處向右側(cè)翻將黃朝陽擠在了巷幫上，呼叫黃朝陽無應(yīng)答，“KC-01” 花架車與“P1-12”平板車未連接，間距約 1.5m。20 時 17 分左右，溫寶全試著扶起側(cè)翻車輛未果后，立即使用運輸斜巷絞車處電話向代理班長郭東方、機運隊隊長吝文會、 礦調(diào)度室進行了匯報。郭東方接到匯報后趕往現(xiàn)場，到達現(xiàn)場后，兩人再次嘗試扶起側(cè)翻車輛，發(fā)現(xiàn)無效后，郭東方電話通知當(dāng)班職工胡懷寶、李強參加救援，并與溫寶全一起在絞車硐室工具箱內(nèi)取出手拉葫蘆、繩套、擔(dān)架等回到事故現(xiàn)場準(zhǔn)備使用手拉葫蘆扶正側(cè)翻車輛。待胡懷寶、李強到達現(xiàn)場后，四人合力抬車上道未果，于是使用手拉葫蘆將側(cè)翻車輛扶正。四人將黃朝陽移至擔(dān)架上護送升井。20 時 20 分調(diào)度室調(diào)度員張金中接到匯報后，立即向值班領(lǐng)導(dǎo)劉吉江、調(diào)度主任喬小飛、安全副礦長曲小明、機電副礦長郗建崗、礦長陳玉富進行了匯報。安全副礦長曲小明安排救護車到井口等候，20 時 40 分人員升井后，抬上救護車送至安澤縣醫(yī)療集團中醫(yī)院進行搶救，于 21 時 47 分搶救無效死亡。事故發(fā)生后，電機車司機溫寶全立即向代理班長、隊長、 調(diào)度室進行了電話匯報，代理班長組織現(xiàn)場人員展開救援，未貽誤搶救時機，未造成次生事故。 事故發(fā)生后，安鑫煤業(yè)礦長陳玉富于 21 時 03 分向安澤縣應(yīng)急管理局進行了上報，屬正常上報。經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時間為：2021 年 6 月 16 日 20 時 16 分許。依據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點為：運輸斜巷上部車場 1 #阻車器處。 （七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 本起事故造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損 失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟損失 206.48 萬元。依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運輸事故；依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，本起事故等級為一般 事故。掛鉤工黃朝陽違反作業(yè)規(guī)程未將最前端花架車與其他車輛連接且未按照作業(yè)規(guī)程要求站在預(yù)定停車地點前方2m外的安全地點，花架車被后方車輛撞擊速度加快，經(jīng)過彎道后側(cè)翻將黃朝陽擠壓在巷幫，是造成本次事故的直接原因。 （1）現(xiàn)場作業(yè)人員未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的安全隱患，自保互保意識不強，是造成這起事故的主要原因。 （2）礦井安全隱患排查不到位，未及時消除軌面高差超標(biāo)的安全隱患，是造成這起事故的重要原因。 （3）礦井反“三違”工作不細(xì)致，對輔助運輸缺乏監(jiān)管， 是造成這起事故的重要原因。 （4）安澤縣煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管不到位，是造成這起事 故的又一原因。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。1黃朝陽，男，1973年5月出生，中專學(xué)歷，群眾，煤礦運輸工，負(fù)責(zé)運輸期間摘掛鉤工作，安全意識淡薄、自保意識差、 違章操作，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡， 故不予追究。（二）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共 12 人2.溫寶全，男，1974年8月出生，中專學(xué)歷，群眾，電機車司機，負(fù)責(zé)電機車運輸工作。未及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的安全隱患， 互保意識不強，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。3.郭東方，男，1983 年 2 月出生，中專學(xué)歷，群眾，事故當(dāng)班代理班長，負(fù)責(zé)本班組安全生產(chǎn)工作，是本班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對運輸工崗位作業(yè)管理不到位，對現(xiàn)場安全隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定，給予其警告、罰款 5000 元。4.吝文會，男，1968年8月出生，大專學(xué)歷，群眾，機運隊 隊長，負(fù)責(zé)本隊全面工作，為本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對輔 助運輸隱患排查不到位；對輔助運輸現(xiàn)場作業(yè)人員管理不到位， 對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定，給予其警告、罰款10000元；依據(jù)《生產(chǎn)安 全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款，撤銷其《安全 生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》；免去其隊長職務(wù)。5.楊洋，男，1990年8月出生，大專學(xué)歷，群眾，機運隊技 術(shù)員，負(fù)責(zé)機運隊規(guī)程措施編制、貫徹及日常安全培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)工作流于形式，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定，給予其警告、罰款5000元。 6.衛(wèi)鵬,男，1986年9月出生,大專學(xué)歷，群眾，機電部部長， 負(fù)責(zé)機電運輸系統(tǒng)隱患排查、督促規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)等工作。運輸系統(tǒng)隱患排查不到位，規(guī)程措施貫徹監(jiān)督不到位，對這起 事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定,給予其警告、罰款5000元。7.楊加貴，男，1966年12月出生，本科學(xué)歷，群眾，運輸副總工程師，負(fù)責(zé)運輸系統(tǒng)規(guī)程措施審核、督促落實，運輸系 統(tǒng)日常管理工作。輔助運輸安全管理不到位，對這起事故的發(fā) 生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定,給予其警告、罰款10000元；免去其運輸副 總工程師職務(wù)。8.盧王兵，男，1987年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，安全部 部長，負(fù)責(zé)全礦井上下各類作業(yè)活動安全監(jiān)管工作。礦井反“三 違”不力，隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定，給予其警告、罰款5000元。9.郗建崗，男，1973 年 9 月出生，本科學(xué)歷，群眾，機電 副礦長，負(fù)責(zé)全礦井機電運輸安全管理工作。輔助運輸管理不 到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定,給予其警告、罰款10000元；免去其機電副 礦長職務(wù)。10.曲小明，男，1979年9月出生，大專學(xué)歷,群眾，安全副 礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。礦井反“三違”工作不細(xì)致， 輔助運輸監(jiān)管不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五 條第（一）項規(guī)定，給予其警告、罰款7000元。11.陳玉富，男，1973 年 2 月出生，本科學(xué)歷，群眾，礦長， 負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不 到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十 五條第（二）項規(guī)定，對其罰款 64530.9 元（上一年年收入的 30%=215103×30%=64530.9）；依據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn) 考核計分辦法》第十一條第（七）項規(guī)定，給予其記 6 分。 12.王建紅, 男，1976年6月出生，大專學(xué)歷，群眾，安澤 縣煤礦安全監(jiān)管五人小組成員，安鑫煤業(yè)包保責(zé)任人、機電運 輸專業(yè)分管負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)包保礦井安全監(jiān)督檢查工作。日常安 全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第 一款第（九）項規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。 13.李喜俊，男，1974年5月出生，本科學(xué)歷，中共黨員， 安澤縣應(yīng)急管理局副局長、安鑫煤業(yè)安全監(jiān)管專員，對安鑫煤 業(yè)履行第一安全監(jiān)管職責(zé)。安全監(jiān)管不到位，對這起事故的發(fā) 生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī) 定》第八條第（五）項規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。 1.依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一） 項規(guī)定，建議對安鑫煤業(yè)處以30萬元人民幣罰款。 2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣安鑫煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。3.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦 安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)?2012?34號）第四 條第二款的規(guī)定，建議對安鑫煤業(yè)實行整頓恢復(fù)機制。整頓結(jié) 束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。 4、責(zé)成安澤縣應(yīng)急管理局向安澤縣人民政府作出深刻書面 檢查。（一）安鑫煤業(yè)要加強職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守 安全規(guī)章制度,提高職工素質(zhì)，強化安全意識，提升職工自保互 保及應(yīng)急處臵能力。（二）安鑫煤業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹立“安全第 一”的理念，健全安全管理制度，深入開展反“三違”活動， 確保特殊崗位、特殊地點作業(yè)人員能夠受到有效監(jiān)管，做到安 全管理無盲點、無死角。 （三）安鑫煤業(yè)要扎實開展隱患排查治理工作，確保作業(yè) 現(xiàn)場設(shè)施、設(shè)備安全可靠，夯實基礎(chǔ)管理工作。 （四）安澤縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要結(jié)合本次事 故組織全縣煤礦企業(yè)開展警示教育活動，進一步加強企業(yè)風(fēng)險 點預(yù)控和崗位風(fēng)險防控管理，落實安全管理措施，切實履行政 府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏 制生產(chǎn)安全事故。
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